American Dental Academy — Мозаика эндодонтии

Когда, казалось бы, все встало на свои места и, как нам показалось, мы стали понимать, что способствует успеху в эндодонтии, новые методики, материалы и технологии поменяли наше представление о наших знаниях.
Особенностью состояния пораженных зубных тканей после гибели пульпы является массивное наличие микроорганизмов и их токсинов, располагающихся в дентинных канальцах. Также доказано, что удаление микроорганизмов из последних 3-5 мм в апикальной области представляет значительные сложности, определяющие успех или неудачу лечения.
Учитывая сложную конфигурацию корневых каналов, понятно, что их очистка любым внутриканальным инструментом круглого сечения практически невозможна в большинстве случаев. Звуковая, кавитационная обработка канала вибрационным инструментом SonicAir после обработки внутриканальными традиционными инструментами, затем ирригационно-аспирационный метод раствором NaOCL, а затем органической кислотой EDTA — действенная тактика лечения корневых каналов.
Таким образом, мы все достигли согласия, что основным фактором успешного лечения корневых каналов является их
скрупулезная очистка. Однако, не закрепив результат тщательной изоляцией внутриканального пространства от окружающих тканей периодонта, мы не добьемся действенного успеха. Конечно, нам надо определить, что мы называем успехом? Будет ли это отсутствие жалоб? Или же успех заключается в заживлении периапикального поражения? В медицине существуют два понятия: "вылечить" и "залечить". Отсутствие симптомов при наличии объективных признаков болезни после предпринятого лечения явно относится к определению "залечить". Удовлетворяет ли нас "проблема, загнанная внутрь"? Это не может и не должно удовлетворять всю нашу профессию. Совсем не обязательно лечить корневые каналы, чтобы ушли симптомы и пациент перестал бы жаловаться. Как сказал др. Роберт Гаммал: "Стоматология единственная медицинская профессия, которая думает, что держать в теле мёртвую, гангренозную ткань, является хорошей идеей".
А доктор Бойд Хэйли подтвердил то, что сегодня является общепризнанным: "Зубная фокальная инфекция может не только инфицировать другие ткани, но и отравлять организм различными токсинами".
Без всякого сомнения, устранение инфекции из человеческих тканей является необходимым условием, базирующимся на фундаментальных биологических принципах. Вот под каким углом зрения должно рассматриваться лечение корневых каналов. Принципы, а не техника обеспечивают успех лечения.
Среди множества концепций техники обтурации корневых каналов появляются новые, которые мы должны все время оценивать с точки зрения применения в нашей практике и долговременности успеха лечения. Не обладая большим опытом, который складывается из оценки собственных результатов лечения через какое-то время, довольно сложно бывает выбрать то, что будет действенно в повседневной практике. Я не думаю, что надо торопиться и "бежать" покупать новые системы и материалы, основываясь только на рекламе и парочке коротких семинаров. Сколько новых вещей появляется на рынке, столько же оказываются несо-стоятельными через какое-то время.
Эндодонтия прошла через много повторяющихся на новом уровне обтурационных методов: от серебряных штифтов, ионофореза, латеральной и вертикальной конденсации до термопластифицированной гуттаперчи и замаячившей на горизонте адгезивной технологии. Производители любят нашего брата-стоматолога (и сестру тоже), потому что в погоне за лучшими результатами этот рынок поглощает практически все. Особенно, если коллега имеет проблемы с какой-то техникой и ищет решения не в углубленном понимании, учебе и совершенствовании, а в замене "шила на мыло" — один материал или методику на другой. Бесконечный процесс.
Не касаясь бесконечного множества техник обтурации канала гуттаперчей, необходимо отметить историческое значение изобретения доктора Бена Джонсона — термопластифицированная гуттаперча на проводнике, названная термафил. Будучи эндодонтом, доктор Джонсон применил свои наблюдения относительно термофизических свойств различных гуттаперчевых штифтов и создал систему, позволяющую обтурировать канал одномоментно.
Как и все остальное, его изобретение, революционное в свое время, получило дальнейшее развитие, улучшение и усовершенствование в более современном, продукте — системе SoftCore.
SoftCore улучшила упаковку, снабдив ее стерильными обтураторами и верификаторами; улучшила свойства гуттаперчи, ее текучесть и качество, ее способность прилипать к очищенным стенкам каналов и открытым дентинным канальцам; улучшила возможности применения обтуратора в сложных ситуациях, снабдив его рукояткой, которую можно сгибать и использовать для введения в канал под углом; создала значительно более удобную печку для разогрева и многое другое.
Отличительной особенностью этих систем является наличие внутреннего пластикового стержня (core), покрытого гуттаперчей, размягчаемой при небольшой температуре. Любая другая система обтурации канала гуттаперчей не позволяет так точно контролировать положение относительно апикального отверстия, как система с внутренним стержнем и прилагаемых верификаторов — точное отображение геометрии стержня обтуратора, но без гуттаперчи, позволяя предварительно определиться в канале относительно рабочей длины и апикального отверстия. Так как верификатор является точной копией стержня обтуратора, понятно, что после "верификации" введение одноразмерного обтуратора обеспечивает окончание обтурации на желаемом уровне, точно там, где вы это определили.
Стержень SoftCore — полый, куда вставляется рукоятка, выдвигаемая, если вы имеете дело с длинным каналом, а верификатор снабжен отметчиками длины (рис. 1).
Конкуренция всегда движет желание улучшения, а значит изменения. Вот почему, учитывая, что эндодонтия стала "на поток" в практике врача-стоматолога, что концепция конусного расширения канала стала широко понятна (предложенная в 70-х годах), обтураторы стали отвечать новым требованиям врачей. В реальности наличие конусных обтураторов (стрежней) не имеет клинического значения. Это только порождает замешательство и приводит к тому, что полки зубоврачебного офиса забиты массой всевозможных вещей. Конечно, это замечательно для производителя. Как часто бывает, идея, которая кажется такой правильной и логичной, при ближайшем рассмотрении и опыте оказывается только хорошей идеей; хорошей в том, что воздействует на наше подсознание, вызывая импульсивное желание купить.
В реальности конусность не важна по многим соображениям: а) мы не хотим, чтобы со стенками канала соприкасалась пластмасса, а не гуттаперча; б) самыми важными являются апикальные 5-7 мм, где имеется более точное прилегание и меньше гуттаперчи (что препятствует усадке после отверждения); в) в верхней и средней трети канала удаляются как гуттаперча, так и стержень для подготовки пространства под штифт. Тем не менее, с теоретической точки зрения, гуттаперча на проводнике полностью заполняет все пространство канала, включая плавники и неровности в апикальной трети, а также в средней и коронковой трети. Тот же эффект наблюдается при обтурации канала другой техникой температурно размягченной гуттаперчи, как, например Система Б, но апикальный контроль создает совершенно фантастические возможности для врача, делая обтурацию совершенно предсказуемой и быстрой. Посмотрите на снимок (рис. 2), показывающий отпечаток канала гуттаперчей на стержне системы SoftCore. Гуттаперча абсолютно полно заполняет значительно расширенный канал в средней и верхней трети и замечательно отображает тонкие детали структуры канала и апикальной зоны.